HIV und AIDS, HAART, Therapie

Bernhard Peter
HIV-Management mit HAART

HIV-Management mit HAART – das Zauberwort der modernen HIV-Therapie
HAART steht für hochaktive antiretrovirale Therapie. Dabei werden meist mindestens drei verschiedene antiretrovirale Wirkstoffe je nach individueller Situation des Patienten kombiniert. Begonnen wird häufig mit zwei NRTI und entweder einem NNRTI oder einem PI (mit Ritonavir kombiniert). Ziele der Therapie sind:

Das Leben des Patienten bei möglichst guter Gesundheit und hoher Lebensqualität zu verlängern
Verhinderung des Fortschreitens der Erkrankung, Umwandlung des tödlichen Verlaufes in eine chronische Erkrankung
Vermeidung von Resistenzen
Unerwünschte Wirkungen so gering wie möglich halten

Der Therapieerfolg wird anhand der Viruslast bewertet. Ein Absinken der Viruslast unter die Nachweisgrenze spricht für eine wirksame Behandlung. Ein erneuter Anstieg der CD4-T-Helferzellen ist ebenfalls ein Indiz für eine erfolgreiche Therapie.

Wann mit HAART beginnen?
Über den Zeitpunkt des Beginns einer HAART gehen die Meinungen auseinander. Die einen sind für einen frühzeitigen Beginn, um das Risiko für AIDS zu reduzieren, die anderen sind für eine späte Therapie, um die belastenden Nebenwirkungen erst noch zu vermeiden. Zudem fehlen Daten zu Langzeit-Nebenwirkungen der antiviralen Substanzen. Eine Minderung der Lebensqualität durch die Nebenwirkungen und die erforderliche Therapietreue sollte auch zu denken geben und für einen späteren Einstieg sprechen.

Richtlinien für eine HAART:
Insgesamt gibt es jedoch acht international anerkannte Richtlinien:

Es sollten auf jeden Fall antiretroviral therapiert werden: Patienten mit einer symptomatischen HIV-Erkrankung, Patienten mit < 200 CD4-Zellen / µl Blut

Es müssen nicht therapiert werden: Patienten mit einer nicht nachweisbaren Viruslast, also < 55000 Kopien / ml und > 350 CD4-Zellen / µl Blut

Grenzbereich: 200-350 CD4-Zellen / µl Blut. Arzt und Patient haben Ermessensspielraum, ob eine Therapie durchgeführt werden sollte. Wenn > 55000 Kopien / ml nachgewiesen werden, ist das Progressions-Risiko der Erkrankung so groß, daß therapiert werden sollte.

Alle gängigen Primärtherapien enthalten 2 Nukleosid-Analoga plus 1 PI oder 1 NNRTI oder + 1 weiterer NRTI. Als Therapiestandard gelten zwei unterschiedliche Therapieregimes:

1.) PI-basiert: z. B. Lopinavir (PI) / Ritonavir + Lamivudin (NRTI) (oder Emtricitabin) + Zidovudin (NRTI) (oder Stavudin (NRTI)).
2.) NNRTI-basiert: z. B. Efavirenz (NNRTI) + Lamivudin (NRTI) (oder Emtricitabin) + Tenofovir (NRTI) (oder Stavudin (NRTI) oder Zidovudin (NRTI)).

Bei der Ersttherapie sollte ein Regime gewählt werden, mit dem man die Replikation der Viren so lange wie möglich unterdrücken kann. Die initiale Kombination ist von besonderer Bedeutung. Die initiale Therapie sollte eine maximale Absenkung der Viruslast bewirken (< 50 /ml).

Wenn sich bei der Behandlung ein früher Mißerfolg einstellt, sollte aggressiv therapiert werden, um eine Suppression der Virus-Replikation zu erreichen.

Bei keiner ausreichenden Suppression (hohe Kopien-Zahl) aber noch hoher CD4-Zahl wird die Therapie unter Monitoring durchgeführt.

Bei Mißerfolg der Therapie und geringer CD4-Zahl wird die Therapie so lange fortgeführt, bis neue Substanzen zur Verfügung stehen.

Es bewegt sich was bei den Therapien!
- „Once Daily“: War früher noch eine Vielzahl von Tabletten und eine häufige Einnahme mit strengem Regime Standard, geht der heutige Trend immer mehr zu Fixkombinationen mit verminderter Einnahmefrequenz, was die Compliance und den Therapieerfolg entscheidend verbessert.
- „Nuke-Sparing“: Galt bis vor kurzem noch das „Backbone“ aus zwei NRTIs oder NNRTIs als unverzichtbar, so werden auch schon in Studien „Nuke-freie“ Therapien angewandt.
- Im Salvage-Bereich gibt es auch reine PI-Therapien.
- Derzeit werden in Studien alternierende Therapien ausprobiert.

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